申

請(qǐng)

人

單位或姓名

代理人

聯(lián)系電話

送達(dá)信息

送達(dá)地址

收件人

聯(lián)系電話

被申請(qǐng)人

申請(qǐng)復(fù)議的行政行為

知道行政行為的時(shí)間

年  月  日

復(fù)議的具體請(qǐng)求

變更□/撤銷或部分撤銷（并責(zé)令重作□）□/確認(rèn)違法□/確認(rèn)無效□/限期履行□

是否已向法院起訴

是否已向其他

機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議

　　本申明內(nèi)容和提供的資料均為真實(shí)，本人（本公司）要求復(fù)議機(jī)構(gòu)按上述送達(dá)地址通過郵寄送達(dá)復(fù)議文書。復(fù)議機(jī)構(gòu)通過本人指定的地址郵寄復(fù)議文書，快遞信息顯示已簽收或被拒收的，視為已向本人（本公司）送達(dá)。

　　本人（本公司）承諾復(fù)議案件辦理過程中聯(lián)系電話或送達(dá)地址發(fā)生變更，將主動(dòng)、及時(shí)以書面方式告知你辦，如因本人（本公司）聯(lián)系電話或送達(dá)地址的原因致使相關(guān)法律文書無法送達(dá)，本人（本公司）自行承擔(dān)相應(yīng)的法律后果，且視為已有效送達(dá)。

簽名（或蓋章）：

                                                                                                                                                    年  月  日